
經開區(頭屯河區)嵩山街街道新疆萊茵實業有限公司“5·2”一般高處墜落事故調查報告
一、報告開篇和事故性質認定
2022年5月2日18時55分許,經開區(頭屯河區)嵩山街街道秦基瀾城項目工地發生一起高處墜落事故,造成1人死亡,事故直接經濟損失135萬元。
事故發生后,經開區(頭屯河區)管委會副主任(副區長)、應急管理局、建設局、市場監督管理局等相關單位的負責人到現場進行了查看、了解情況。2023年5月10日,烏魯木齊市應急管理局下發《關于對經開區(頭屯河區)“5·2”亡人事故調查處理情況進行督辦的通知》(烏安委辦函〔2023〕42號 ),經開區(頭屯河區)成立事故調查組,印發了《關于成立經開區(頭屯河區)新疆萊茵實業有限公司“5·2”高處墜落事故調查組的通知》(烏經政辦函〔2023〕49號),事故調查組由管委會副主任(副區長)卿育才任組長,應急管理局(礦山安全監督管理局)黨委副書記、局長王景剛,區建設局黨組副書記、局長宋新燁,市場監督管理局副局長曹方任副組長,成員由嵩山街街道辦事處、第五紀檢監察組、人社局勞動人事爭議仲裁院、區公安分局、區總工會、烏魯木齊互利安康安保技術有限責任公司專家以及新疆聚廣律師事務所等相關人員組成。事故調查組下設3個工作小組,分別為事故調查小組、技術專家小組和善后處理小組。
事故調查通過查閱資料、筆錄詢問等方式了解事故發生經過,形成初步事故調查報告,經事故調查組會議討論修改、提交審核。
經事故調查組調查認定,“5·2”高處墜落事故是一起因違章作業造成的一般生產安全責任事故。
二、事故基本情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l生單位及相關單位概況
1.業主單位:新疆凱鑫房地產開發有限公司,成立于2019年7月16日,法定代表人:陳某某,企業類型為其他有限責任公司,社會統一信用編碼:91650100MA78F2Y94B,注冊資金5000萬元,住所:新疆烏魯木齊經濟技術開發區(頭屯河區)衛星路481號,經營范圍:房地產開發與經營。該公司在秦基瀾城項目設有項目負責人、土建代表、設備代表、電氣代表各1名。
2020年10月10日,與南通四建集團有限公司簽訂《建設工程施工合同》,該合同明確承包范圍內不含電梯工程。
2.總承包單位:南通四建集團有限公司,成立于1958年4月1日,法定代表人張某,企業類型為有限責任公司,社會統一信用編碼:913206121387235782,注冊資金10.08億元,住所:南通高新區新世紀大道999號,經營范圍包括建筑工程、機電工程、建筑裝修裝飾工程施工等。
3.專業分包單位:新疆萊茵實業有限公司,成立于2004年9月14日,法定代表人張某,企業類型為有限責任公司,社會統一信用代碼916501007668053630,注冊資金1000萬元。經營場所為新疆烏魯木齊市沙依巴克區伊寧路318號七季城商住小區1棟17層2,經營范圍為:一般項目:特種設備銷售;非居住房地產租賃;農副產品銷售;金屬材料銷售;建筑材料銷售;建筑裝飾材料銷售;日用百貨銷售;機械設備銷售;電子產品銷售;計算機軟硬件及輔助設備零售;家具銷售;機械電氣設備銷售;文具用品批發:五金產品批發;電工器材銷售;塑料制品銷售。(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)。許可項目:特種設備安裝改造修理。(有效期至2023年8月31日)《依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)。該公司持有特種設備生產許可證,發證單位為新疆維吾爾自治區市場監督管理局,發證日期為2019年1月3日,有效期至 2023年1月21日。新疆萊茵實業有限公司于2021年8月24日在經濟技術開發區市場監督管理局辦理了電梯安裝告知。
2022年6月23日,與新疆凱鑫房地產開發有限公司簽訂《瀾城B地塊電梯梯控設備安裝》專業分包合同。
4.監理單位:新疆卓越工程項目管理有限公司,成立于2006年7月24日,法定代表人鐘某某,企業類型為有限責任公司(自然人投資或控股),社會統一信用編碼:91650100789886004P,注冊資金5000萬元,住所:新疆烏魯木齊市高新區(新市區)桂林路92號萬泰怡君小區1-2-5-104室,經營范圍包括工程監理、工程項目管理等。
2020年10月10日,與新疆凱鑫房地產開發有限公司簽訂《建設工程監理合同》,合同第三部分第2條明確規定,監理范圍包括秦基瀾城B地塊施工全過程監理咨詢工作,包含電梯工程。
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新疆萊茵實業有限公司現有工作人員38人,公司內設銷售部、綜合辦公室、工程部(下設安裝組、維保組、質安組等)、技術部、財務部等部門。公司設立安全應急準備領導小組:公司負責人張林為組長,副組長張某、章某某,成員:張某某、李某某、王某某、黃某。2021年4月,新疆萊茵實業有限公司承接了“秦基瀾城B地塊電梯設備安裝”項目,任命章文君為項目負責人,魏某某為項目安全管理員,周某某為項目班組長,班組成員有:劉某、袁某、厲某、王某、劉某某、劉某某、張某某、王某某、張某某、王某某、周某某。
新疆萊茵實業有限公司針對本項目設立項目安全應急領導小組:章某某為組長,魏某某為副組長,現場其他管理人員及班組成員為組員,應急組織的分工及人數根據施工現場需要靈活調配。新疆萊茵實業有限公司針對本項目細化了安全生產責任制和企業安全生產管理制度,編制了本項目電梯設備安裝工程《安全施工方案》。2021年8月,新疆萊茵實業有限公司在設備進場前專項開展電梯施工安全隱患排查工作,對進場施工作業人員開展公司、項目部、班組三級安全教育培訓工作。新疆萊茵實業有限公司現場項目部在整個施工期間,每周進行一次安全施工隱患排查工作,每天開展班前會,對安全隱患排查發現的問題進行立查立改,對班前會中反映的安全隱患進行及時的糾正,嚴格督促施工作業人員根據安全施工方案要求進行相關作業。在施工作業過程中,現場安全管理人員每天進行安全巡視和監督。
?。ㄈ┦鹿拾l生經過
2022年5月2日,新疆萊茵實業有限公司電梯安裝工人厲某、袁某、劉某3人在秦基瀾城B地塊5號樓2單元進行電梯安裝作業。當日18時55分許,厲某等3人將電梯導軌安裝完成后準備下班時,解開了安全帶,在出電梯井時,厲陽腳踩空了從平臺和廳門之間的縫隙摔落至底坑。
?。ㄋ模┦鹿尸F場情況
事故發生地為秦基瀾城B地項目部住宅小區建設工地5號樓,樓內設有3個單元,事故發生時樓內電梯井道僅安裝了電梯導軌,電梯轎廂及其他配件均未安裝。電梯井內安裝有作業平臺,人員進出時要求把電梯降到底層的作業平臺出入,厲陽是從5層走出的電梯井。
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死者:厲某,男,漢族,32歲,戶口所在地:江西省宜春市袁州區渥江鄉灣田村源頭二組3號,身份證號:362201199206XXXXXX,新疆萊茵實業有限公司電梯安裝工,取得了電梯安全管理人員證、電梯修理證,證件均在有效期內。
事故造成1人死亡,目前的事故直接經濟損失128萬元,全部為處理死者的補償金,并已經向其近親屬予以支付。
三、事故應急處置及評估情況
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事故發生后,現場工友立即上報秦基瀾城B地塊電梯安裝班組長周某某,周某某5月2日19時打電話告訴了新疆萊茵實業有限公司法定代表人張某,隨后進行了逐級上報。19時30分許,新疆凱鑫房地產開發有限公司工程部經理李某、新疆萊茵實業有限公司法定代表人張某、新疆卓越工程項目管理有限公司項目總監劉某某先后趕到事故現場。同一時間,120急救人員、經開區(頭屯河區)公安分局、消防救援大隊、建設局、應急管理局、市場監督管理局相關單位也相繼到達現場了解情況、開展事故調查。
?。ǘ┦鹿尸F場應急處置情況
事故發生后,傷者厲陽位于負一層電梯井內,120急救人員無法進行搶救。區消防救援大隊到場后將厲某救出,經醫護人員確認,厲某已無生命體征。
?。ㄈ┽t療救治和善后情況
新疆萊茵實業有限公司通知了厲某近親屬處理善后事宜,并于2022年5月5日與近親屬簽訂協議書,沒有出現其它社會穩定問題。
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新疆萊茵實業有限公司制定了生產安全事故應急預案、現場處置方案,處置方案包含有高處墜落處置方案。從詢問筆錄內容驗證,信息溝通上報及時,由于厲陽位于負一層電梯井內、救治相對滯后。
四、事故原因分析
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厲某在秦基瀾城B地塊5號樓2單元電梯井內作業時,沒有從底層的作業平臺進出、未有效使用安全帶,在出電梯井時腳踩空從平臺和廳門之間的縫隙摔落至底坑致死。
?。ǘ╅g接原因分析
1.安全教育培訓不到位。作業人員安全意識淡薄,沒有采取相應的安全保護措施,厲陽在現場未有效使用安全帶、違章作業。
2.現場隱患排查整改不到位。新疆萊茵實業有限公司作業人員在秦基瀾城B地塊5號樓2單元電梯井內搭設的作業平臺存在安全隱患,平臺與廳門間隙過大,沒有管理人員查出并整改。
3.安全監管不到位。施工單位、監管單位對現場安全隱患排查工作不到位,沒有發現作業現場存在的安全隱患并及時整改,也沒有及時發現作業人員的違章作業行為并加以制止。
五、有關責任單位存在的主要問題
?。ㄒ唬┬陆R茵實業有限公司。安全管理責任落實不到位;作業現場安全檢查不到位;從業人員安全意識淡??;未教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和操作規程。上述行為違反《安全生產法》第二十八條第一款、第四十四條第一款、第四十六條第一款之規定,對此次事故的發生負有主要責任。
?。ǘ┬陆吭焦こ添椖抗芾碛邢薰?。監理職責履行不到位,未嚴格按照監理合同要求進行監督檢查,筆錄詢問法人和項目總監,以沒有資質等原因否認對電梯井的設備設施隱患排查職責,和監理合同包括秦基瀾城B地塊施工全過程監理咨詢工作、包含電梯工程內容不符,沒有盡到監理職責。違反《中華人民共和國建筑法》(2011年7月1日)第三十四條、第三十五條之規定,違反《建設工程安全生產管理條例》(國務院令第393號)第十四條之規定。
六、對有關責任人員和責任單位的處理建議
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1.新疆萊茵實業有限公司。對此次事故的發生負有主要責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項規定,建議由區應急管理局對新疆萊茵實業有限公司給予罰款人民幣50萬元的行政處罰。
2.新疆卓越工程項目管理有限公司。未按照委托監理合同的約定履行監理義務,對此次事故的發生負有監理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項規定,建議由區應急管理局對新疆卓越工程項目管理有限公司給予罰款人民幣31萬元的行政處罰。
?。ǘ€人的處理意見
1.厲某,男,漢族,32歲,戶口所在地:江西省宜春市袁州區渥江鄉灣田村源頭二組3號,身份證號:362201199206XXXXXX,新疆萊茵實業有限公司電梯安裝工,在電梯安裝作業過程中沒有從底層的作業平臺進出、未有效使用安全帶,違反了《安全生產法》第五十七條之規定。鑒于厲某已經在事故中死亡,不予追究其責任。
2.張某,男,漢族,31歲,戶口所在地:江西省宜春市袁州區渥江鄉灣田村豐坑組27號,身份證號:362201199212XXXXXX,新疆萊茵實業有限公司法定代表人,作為安全生產主要責任人,未認真履行《安全生產法》第二十一條第(二)(三)(五)項規定,對此次事故的發生負有領導責任。建議區應急管理局依據《安全生產法》第九十五條規定,對張某處其上一年年收入百分之四十罰款。
3.鐘某某,男,漢族,68歲,住址:烏魯木齊市新市區江蘇東路188號江峰苑小區4號樓1單元401號,身份證號:650121196506XXXXXX,新疆卓越工程項目管理有限公司法定代表人。作為監理單位安全生產第一責任人,未認真按照監理合同履行監理職責,對此次事故的發生負有監管責任。依據《安全生產法》第九十五條第(一)項規定,建議由區應急管理局對鐘某某處以上一年年收入百分之四十的罰款。
4.建議新疆萊茵實業有限公司、新疆卓越工程項目管理有限公司參照有關法律、法規和內部規章制度,按照職責分工和履職情況給予項目經理、總監等相關人員相應處理,并將處理結果抄送經開區(頭屯河區)應急管理局。
七、事故主要教訓
?。ㄒ唬﹪栏駡绦胁僮饕幊?,各相關單位要檢查、督促從業人員嚴格落實崗位安全責任,遵守本單位安全操作規程,正確佩戴和使用勞動防護用品,杜絕違章作業。
?。ǘ┌踩逃嘤栆涞綄嵦?。生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識和崗位操作技能,了解事故應急處置措施。
?。ㄈ┨岣甙踩庾R,杜絕僥幸心理。從業人員在作業步序進行轉換過程中一定要細觀察,做好隱患檢查確認和自我保護。
八、事故整改和防范措施
?。ㄒ唬┬陆R茵實業有限公司要深刻汲取此次事故教訓,切實落實安全生產主體責任,開展事故案例警示教育活動,對全體人員進行再教育、再培訓,切實提高從業人員的安全意識和防范技能。
?。ǘ┬陆吭焦こ添椖抗芾碛邢薰疽訌妰炔抗芾?,根據自身資質承攬業務,嚴格按照簽訂的監理合同內容和要求開展監理工作,認真履行監理職責,及時排查、消除各類安全隱患。